Avaliação domiciliar

Identificação (opcional)

Idade

Coleta da visita (opcional)

P.A.:

mmHg

HGT:

mg/dL

FC.:

bpm

Temp.:

ºC

FR.:

irpm

spO2.:

%

Panturrilha:

cm

Circun. abd.:

cm

Subjetivo/queixas:

Objetivo/exame físico:

Polifarmácia

≥ 5 medicamentos

Medicações:

Multimorbidade

≥ 5 comorbidades

Descompensação clínica

Avaliação/lista de problemas:

Questão	Não consegue	Ajuda parcial	Sem ajuda
Você consegue usar o telefone?
Você consegue ir a locais distantes usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais?
Você consegue fazer compras?
Você consegue preparar suas próprias refeições?
Você consegue arrumar a casa?
Você consegue fazer trabalhos manuais domésticos, como pequenos reparos?
Você consegue lavar e passar sua roupa?
Você consegue tomar seus remédios na dose e horários corretos?
Você consegue cuidar de suas finanças?

Pontuação: 27

< 20 pontos indica dependência para atividades instrumentais.

Banho - Recebe ajuda para lavar mais de uma parte do corpo, ou não toma banho sozinho.

Vestir - Recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou completamente sem roupa.

Uso do vaso - Não vai ao banheiro ou equivalente para eliminação fisiológicas.

Transferências - Não sai da cama.

Continência - Necessita de ajuda para manter o controle da micção e evacuação; usa cateter ou é incontinente.

Alimentação - Recebe ajuda para alimentar-se, ou é alimentado parcialmente ou completamente pelo uso de cateteres ou fluídos intra venoso.

Pontuação: 0

≥ 4 pontos indica dependência para atividades básicas.

Mobilidade

Dificuldade de marcha

Risco de queda (Timed up and go)

00:00

Solicite que o paciente sente numa cadeira com as costas apoiadas no encosto e braços relaxados sobre as coxas. Quando o teste começar, o paciente deve levantar, caminhar por 3 metros, girar parado e retornar à posição sentada. Duração maior que 20 segundos indica risco de queda.

Acamado

Suporte Familiar

Questão	Quase sempre	Algumas vezes	Nunca
Estou satisfeito(a) por saber que posso recorrer à minha família quando algo me perturba?
Estou satisfeito(a) com a maneira como minha família discute os assuntos comigo e compartilha os problemas?
Estou satisfeito(a) que minha família aceita e apoia meus desejos de assumir novas atividades ou seguir novos caminhos?
Estou satisfeito(a) com a forma como minha família expressa afeto e responde às minhas emoções, como raiva, tristeza e amor?
Estou satisfeito(a) com a maneira como eu e minha família compartilhamos tempo juntos?

Pontuação: 10

≤ 7 pontos indica disfunção familiar moderada, ≤ 3 pontos, grave.

Sobrecarga do cuidador (usar escala de Zarit)

Fragilidade

Parkinson

Neoplasia

Disfagia

Incontinência

Paralisia cerebral

Sarcopenia

Perímetro de panturrilha menor que 31 cm ou força de preensão palmar menor que 27 kgf (homens) ou 19 kgf (mulheres).

Desnutrição (IMC)

Peso: Altura:

-/- kg/m²

IMC menor que 22 kg/m² indica desnutrição em idosos.

Nível de escolaridade

Analfabeto

Orientação temporal

Qual o dia da semana? (segunda-feira)

Qual a data do mês? (18)

Em que mês estamos? (maio)

Em que ano estamos? (2026)

Que horas são? (aceitar ±1h)

Orientação espacial

Que local é este? (Aposento/andar - cozinha, sala...)

Onde fica o local em que estamos? (Instituição - casa, consultório...)

Em que rua ou bairro estamos? (aceite ponto de referência)

Em que cidade estamos?

Em que estado estamos?

Memória imediata

Dê o comando: "Eu vou falar três palavras. Quero que repita as palavras para mim logo após eu terminar de falar. Lembre-se delas, porque vai precisar recordá-las mais a frente".

Pontue só se acertar na primeira tentativa. Fale lenta e claramamente. Repita até 3 vezes para o paciente aprender.

Carro Vaso Tijolo

Atenção e cálculo

Considere subtrações corretas.

Se o examinado se autocorrigir deve-se considerar como acerto. Usar números OU alternativa.

Quanto é 100 - 7? (93)

Quanto é 93 - 7? (86)

Quanto é 86 - 7? (79)

Quanto é 79 - 7? (72)

Quanto é 72 - 7? (65)

Alternativa - se o paciente não conseguir operar números

Soletrar MUNDO ao contrário.

Memória evocativa

Solicite "Quais palavras você repetiu para mim agora há pouco?"

Não dê pistas para a evocação (como categorias de palavras ou mesmo a quantidade).

Carro Vaso Tijolo

Linguagem - nomeação

Mostre dois objetos e peça para o paciente nomeá-los.

Relógio Caneta

Linguagem - repetição

Repete "Nem aqui, nem ali, nem lá". Considerar apenas 1ª tentativa.

Linguagem - comando verbal

Deixe um papel disponível ao paciente (sobre a mesa ou algum apoio) e solicite para fazer o que você pedir. Dê o comando em 3 estágios e aguarde o paciente executar. Não dê dicas durante a execução.

Pegue este papel com a mão direita.

Dobre o papel ao meio.

Coloque o papel no chão.

Linguagem - leitura

Mostre a frase a seguir (FECHE OS OLHOS) e peça para o paciente executar o que está escrito.

Não se deve dar pistas para a execução. Pular se paciente iletrado.

FECHE OS OLHOS

Toque para aumentar

Paciente lê a frase e executa a ação.

Linguagem - escrita

Paciente escreve frase completa, com sentido, sujeito e verbo. Não deve ser ditada. Desconsiderar erros de grafia/gramática.

Linguagem - praxia construtiva/cópia

Paciente consegue copiar o desenho a seguir. Pontuar se todos os 10 ângulos estiverem presentes e a intersecção formar um quadrilátero. Ignorar rotação do papel e tremor.

Toque para aumentar

Pontuação: 0

Pontuação mínima esperada - Analfabetos: 20 pontos; 1 a 4 anos: 25 pontos; 5 a 8 anos: 26 pontos; 9 a 11 anos: 28 pontos; > 12 anos: 29 pontos.

BRUCKI, S. M. D. et al.. Sugestões para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 61, n. 3B, p. 777–781, set. 2003.

Questão	Sim	Não
Está satisfeito(a) com sua vida?
Interrompeu muitas de suas atividades?
Acha sua vida vazia?
Aborrece-se com frequência?
Sente-se bem com a vida na maior parte do tempo?
Teme que algo ruim lhe aconteça?
Sente-se alegre a maior parte do tempo?
Sente-se desamparado com frequência?
Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
Acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas?
Acha que é maravilhoso estar vivo(a)?
Sente-se inútil?
Sente-se cheio(a) de energia?
Sente-se sem esperança?
Acha que os outros têm mais sorte que você?

Pontuação: 0

≥ 6 pontos indica depressão leve, > 10 pontos, grave.

Cuidados Paliativos

PPS: 100 %

Plano (opcional)

Classificação	Escore	Frequência
Baixo	Até 5	6 meses a 1 ano
Médio	6-10	3 a 6 meses
Alto	11-15	1 a 3 meses
Muito alto	≥ 16	15 dias a 1 mês